Publicação: The Guardian
Por: Andrew Gregory, Nicola Davis e Ian Sample
Data: 10 de abril de 2024
A análise revela que a maior parte da investigação subjacente às directrizes clínicas, aos tratamentos hormonais e aos bloqueadores da puberdade é de baixa qualidade.
A responsável pela maior análise do mundo sobre cuidados infantis afirmou que a medicina do género é “construída sobre bases instáveis”.
A Dra. Hilary Cass, pediatra encarregada de efetuar uma análise dos serviços prestados pelo Serviço Nacional de Saúde (NHS) a crianças e jovens que questionam a sua identidade de género, afirmou que, embora os médicos tendam a ser cautelosos na aplicação de novas descobertas em áreas emergentes da medicina, “o inverso aconteceu no domínio dos cuidados de género para crianças”.
Cass encarregou a Universidade de York de efetuar uma série de análises como parte da sua revisão.
Dois artigos examinaram a qualidade e o desenvolvimento das actuais orientações e recomendações para a gestão da disforia de género em crianças e jovens. A maior parte das 23 directrizes clínicas analisadas não eram independentes nem baseadas em provas, segundo os investigadores.
Um terceiro artigo sobre os bloqueadores da puberdade concluiu que, de 50 estudos, apenas um era de elevada qualidade.
Quais são as principais conclusões da revisão da identidade de género do NHS?
Da mesma forma, dos 53 estudos incluídos num quarto artigo sobre a utilização de tratamento hormonal, apenas um era de qualidade suficientemente elevada, com poucas ou apenas inconsistentes evidências sobre os principais resultados.
Aqui estão as principais conclusões das revisões:
Directrizes clínicas
Um número crescente de crianças e jovens com disforia de género está a ser encaminhado para serviços especializados em questões de género. Existem várias directrizes que descrevem as abordagens aos cuidados clínicos destas crianças e adolescentes.
Nos dois primeiros artigos, os investigadores de York examinaram a qualidade e o desenvolvimento de directrizes publicadas ou de orientações clínicas que contêm recomendações para a gestão da disforia de género em crianças e jovens até aos 18 anos de idade.
Estudaram um total de 23 directrizes publicadas em diferentes países entre 1998 e 2022. Todas, exceto duas, foram publicadas depois de 2010.
A maioria carecia de “uma abordagem independente e baseada em evidências e informações sobre como as recomendações foram desenvolvidas”, disseram os investigadores.
Poucas directrizes foram informadas por uma revisão sistemática de provas empíricas e carecem de transparência sobre a forma como as suas recomendações foram desenvolvidas. Apenas duas referem ter consultado diretamente as crianças e os jovens durante o seu desenvolvimento, segundo os académicos de York.
“Os serviços e profissionais de saúde devem ter em conta a fraca qualidade e a natureza inter-relacionada das orientações publicadas para apoiar a gestão de crianças e adolescentes com disforia/incongruência de género”, escreveram os investigadores.
No British Medical Journal (BMJ), Cass afirma que, embora a medicina se baseie normalmente nos pilares da integração das melhores provas de investigação disponíveis com os conhecimentos clínicos e os valores e preferências dos doentes, “descobriu que na medicina do género esses pilares assentam em bases instáveis”.
Segundo a autora, a Associação Profissional Mundial de Cuidados de Saúde Transgénero (WPATH) tem sido “muito influente na orientação da prática internacional, embora a avaliação da Universidade de York tenha considerado que as suas directrizes carecem de rigor e transparência em termos de desenvolvimento”.
No prefácio do seu relatório, Cass afirma que, embora os médicos tendam a ser cautelosos na implementação de novas descobertas, “aconteceu precisamente o contrário no domínio dos cuidados de género para crianças”.
Por exemplo, um único estudo médico holandês, “sugerindo que os bloqueadores da puberdade podem melhorar o bem-estar psicológico de um grupo restrito de crianças com incongruência de género”, constituiu a base para que a sua utilização “se espalhasse rapidamente por outros países”. Posteriormente, verificou-se uma “maior disponibilidade para iniciar hormonas masculinizantes/feminizantes em meados da adolescência”.
Alguns profissionais abandonaram as abordagens clínicas normais de avaliação holística, o que fez com que este grupo de jovens fosse considerado excecional em comparação com outros jovens com quadros igualmente complexos. Eles merecem muito mais”.
Ambos os documentos apontaram repetidamente para um problema fundamental nesta área da medicina: a falta de dados de qualidade.
A autora afirma que: “Preencher esta lacuna de conhecimento seria de grande ajuda para os jovens que querem fazer escolhas informadas sobre o seu tratamento”.
Cass afirmou que o Serviço Nacional de Saúde (NHS) deveria pôr em prática um “programa completo de investigação” que analisasse as características, intervenções e resultados de todos os jovens que recorreram aos serviços de medicina do género, com o consentimento habitual para a inscrição num estudo de investigação que os seguisse até à idade adulta.
A medicina do género é “uma área com provas notavelmente fracas”, segundo a sua análise, sendo os resultados dos estudos também “exagerados ou deturpados por pessoas de todos os lados do debate para apoiar o seu ponto de vista”.
A par de um ensaio com bloqueadores da puberdade, que poderá estar em vigor até dezembro, deverá ser feita investigação sobre intervenções psicossociais e sobre a utilização das hormonas masculinizantes e feminizantes testosterona e estrogénio, concluiu a revisão.
Tratamento hormonal
Muitas pessoas trans que procuram intervenção médica na sua transição optam por tomar hormonas para masculinizar ou feminizar o seu corpo, uma abordagem que tem sido utilizada em adultos transgénero há décadas.
“É uma prática bem estabelecida que transformou a vida de muitas pessoas transgénero”, refere a revisão da Cass, acrescentando que, embora estes medicamentos não estejam isentos de problemas e efeitos secundários a longo prazo, para muitos estes são dramaticamente ultrapassados pelos benefícios.
Para as mulheres natais, a abordagem implica tomar testosterona, o que provoca alterações que incluem o crescimento de pêlos faciais e um aprofundamento da voz, enquanto que para os homens com registo de nascimento, implica tomar hormonas, incluindo estrogénio, para promover alterações que incluem o crescimento dos seios e um aumento da gordura corporal. Algumas destas alterações podem ser irreversíveis.
No entanto, nos últimos anos, uma proporção crescente de adolescentes começou a tomar estas hormonas de afirmação do sexo, sendo que a grande maioria dos que recebem prescrição de bloqueadores da puberdade passa posteriormente a tomar este tipo de medicação.
Esta crescente aceitação entre os jovens levou a questões sobre o impacto destas hormonas em áreas que vão desde a saúde mental ao funcionamento sexual e à fertilidade.
Agora, investigadores da Universidade de York efectuaram uma revisão das provas, incluindo uma análise de 53 estudos publicados anteriormente, numa tentativa de definir o que se sabe – e o que não se sabe – sobre os riscos, benefícios e possíveis efeitos secundários destas hormonas nos jovens.
Com exceção de um estudo, que analisou os efeitos secundários, todos foram classificados como sendo de qualidade moderada ou baixa, tendo os investigadores encontrado provas limitadas do impacto dessas hormonas nos adolescentes trans no que diz respeito aos resultados, incluindo a disforia de género e a satisfação corporal.
Os investigadores observaram resultados inconsistentes sobre o impacto dessas hormonas no crescimento, altura, saúde óssea e efeitos cardiometabólicos, como o IMC e os marcadores de colesterol. Além disso, descobriram que nenhum estudo avaliou a fertilidade em mulheres com registo de nascimento e apenas um analisou a fertilidade em homens com registo de nascimento.
“Estes resultados juntam-se a outras revisões sistemáticas na conclusão de que há provas insuficientes e/ou inconsistentes sobre os riscos e benefícios das intervenções hormonais nesta população”, escrevem os autores.
No entanto, a revisão encontrou algumas provas de que as hormonas masculinizantes ou feminizantes podem ajudar na saúde psicológica dos jovens trans. Uma análise de cinco estudos nesta área sugeriu que o tratamento hormonal pode melhorar a depressão, a ansiedade e outros aspectos da saúde mental dos adolescentes após 12 meses de tratamento, com três dos quatro estudos a relatarem uma melhoria em relação ao suicídio e/ou à auto-mutilação (um não relatou qualquer alteração).
No entanto, é difícil determinar o papel exato destas hormonas. “A maioria dos estudos incluiu adolescentes que receberam supressão da puberdade, o que torna difícil determinar os efeitos das hormonas isoladamente”, escrevem os autores, acrescentando que é necessária uma investigação sólida sobre a saúde psicológica com um acompanhamento a longo prazo.
A revisão do Cass recomendou que o NHS Inglaterra reveja a atual política sobre as hormonas masculinizantes ou feminizantes, aconselhando que, embora deva haver a opção de fornecer esses medicamentos a partir dos 16 anos, foi recomendada extrema cautela e deve haver uma razão clínica clara para não esperar até que um indivíduo atinja os 18 anos.
Bloqueadores da puberdade
Os tratamentos para suprimir a puberdade nos adolescentes tornaram-se disponíveis na prática clínica de rotina no Reino Unido há uma década.
Embora os fármacos sejam utilizados há muito tempo para tratar a puberdade precoce – quando as crianças iniciam a puberdade numa idade extremamente jovem – só desde o final da década de 1990 é que têm sido utilizados sem indicação de marca em crianças com disforia ou incongruência de género. A justificação para a administração de bloqueadores da puberdade, que teve origem nos Países Baixos, era ganhar tempo de reflexão para os jovens e melhorar a sua capacidade de facilitar a transição na vida adulta.
Os dados das clínicas de género referidos na revisão de Cass mostraram que a grande maioria das pessoas que iniciaram a supressão da puberdade passaram a tomar hormonas masculinizantes ou feminizantes, o que sugere que os bloqueadores da puberdade não deram tempo para as pessoas pensarem.
Para compreender os efeitos mais amplos dos bloqueadores da puberdade, os investigadores da Universidade de York identificaram 50 artigos que relatavam os efeitos dos medicamentos em adolescentes com disforia ou incongruência de género. De acordo com a sua revisão sistemática, apenas um destes estudos era de alta qualidade, com outros 25 artigos considerados de qualidade moderada. Os restantes 24 foram considerados demasiado fracos para serem incluídos na análise.
Muitos dos relatórios analisaram a forma como a puberdade foi suprimida e os efeitos secundários do tratamento, mas poucos analisaram se os medicamentos tinham os benefícios pretendidos.
Dos dois estudos que investigaram a disforia de género e a satisfação corporal, nenhum encontrou alterações após a administração de bloqueadores da puberdade. A equipa de York encontrou provas “muito limitadas” de que os bloqueadores da puberdade melhoravam a saúde mental.
De um modo geral, os investigadores afirmaram que “não foi possível tirar conclusões” sobre o impacto na disforia de género, na saúde mental e psicossocial ou no desenvolvimento cognitivo, embora existam algumas provas de que a saúde óssea e a altura podem ser comprometidas durante o tratamento.
Com base no trabalho de York, a revisão do Cass conclui que os bloqueadores da puberdade não oferecem nenhum benefício óbvio para ajudar os homens transgénero a ajudar a sua transição na vida adulta, particularmente se os medicamentos não levarem a um aumento da altura na vida adulta. Para as mulheres transexuais, os benefícios de parar as mudanças irreversíveis, como uma voz mais grave e pêlos faciais, têm de ser ponderados em relação à necessidade de crescimento do pénis, caso a pessoa opte pela vaginoplastia, a criação de uma vagina e de uma vulva.
Em março, o NHS Inglaterra anunciou que as crianças com disforia de género deixariam de receber bloqueadores da puberdade como prática de rotina. Em vez disso, a sua utilização será limitada a um ensaio que, segundo a revisão do Cass, deve fazer parte de um programa de investigação mais vasto sobre os efeitos das hormonas masculinizantes e feminizantes.
Traduzido por: Maria Azevedo (Associada)