Jovens podem ser prejudicados por uma nova diretriz de tratamento alemã
13 de março
A nova diretriz, que será válida na Alemanha, Áustria e Suíça, posiciona-se menos restritivamente em comparação com as recomendações nacionais na Suécia, Finlândia e NHS England (sem Escócia, País de Gales e Irlanda do Norte) quanto ao uso de bloqueadores da puberdade e tratamentos hormonais de afirmação de género.
Mulheres jovens dominam os casos de atendimento em clínicas de género
A nova diretriz S2k em alemão — sobre Incongruência de Género e Disforia de Género na Infância e Adolescência: Diagnóstico e Tratamento — foi finalizada e publicada. A diretriz passou por algumas mudanças desde o lançamento do rascunho em março de 2024, mas a maioria desses ajustes foram bem pequenos.
Uma mudança muito recente é que a diretriz sugere agora que os clínicos distingam entre “incongruência de género” estável e “insatisfação de género” temporária em menores, mas não fornece nenhum critério específico sobre como diferenciar estes dois grupos com antecedência — nem está claro com qual validade isso realmente poderia ser feito. Ao fazer essa nova distinção, a nova diretriz usa uma linha de raciocínio falha e ignora evidências importantes.
Sabemos por um estudo recente de dados de seguro saúde que, mesmo quando o diagnóstico de incongruência de género é considerado correto pelo clínico, ele ainda não persiste na maioria dos casos apenas alguns anos depois. Após cinco anos, apenas 36,4 por cento ainda tinham um diagnóstico confirmado, e uma persistência diagnóstica menor que 50 por cento foi detetada em todas as faixas etárias estudadas (27,3 por cento para mulheres de 15 a 19 anos e 49,7 por cento para homens de 20 a 24 anos).
Portanto, toda a linha de argumentação sobre quais menores devem receber medicamentos bloqueadores da puberdade e/ou hormonas cruzadas é baseada numa diferenciação pouco clara que não pode ser aplicada na prática clínica. Não há critérios válidos que alguém possa usar para identificar adequadamente esses grupos específicos com antecedência, e a incongruência de género como diagnóstico em jovens não é tão estável quanto descrito nessas diretrizes.
Vale ressaltar que alguma literatura mais recente sobre o uso de bloqueadores da puberdade e hormonas do sexo oposto em menores afetados por problemas relacionados ao género foi agora referenciada na diretriz recém-publicada, e isso foi um ponto de crítica no passado. No entanto, elementos-chave das recomendações críticas da diretriz sobre o uso desses medicamentos bloqueadores da puberdade e hormonas do sexo oposto em menores afetados não foram alterados de acordo com as evidências citadas.
As recomendações sobre bloqueadores da puberdade e hormonas do sexo oposto nesses jovens vulneráveis não refletem adequadamente a realidade de que ainda não há evidências claras e confiáveis de que o uso dessas intervenções em menores com tais problemas relacionados ao género leve a melhorias confiáveis, duradouras e substanciais. Na verdade, sabemos que danos potenciais podem ocorrer. Como consequência, no estágio atual, essa abordagem específica em termos de uso de bloqueadores da puberdade e hormonas do sexo oposto em menores afetados deve ser considerada experimental.
Um ponto adicional é a noção nas diretrizes de que se os pais e os seus filhos discordarem sobre tais intervenções médicas para a criança, então uma revisão legal independente deve determinar qual abordagem é do melhor interesse da criança. Na Alemanha, isto poderia potencialmente significar que as crianças sejam tiradas da custódia de seus pais ou que os pais percam o direito de tomar decisões médicas para seus filhos, dependendo do resultado de tal avaliação e das suposições subjacentes (potencialmente falsas) que alimentam tal revisão.
No entanto, de um ponto de vista médico, neste estágio não está claro o que os melhores interesses de tal criança realmente implicariam, e a abordagem amplamente “pró-afirmativa”, como sugerida na nova diretriz, dá motivos para preocupação neste contexto. Em particular, a diretriz parece ser construída em torno da falsa suposição de que em cada criança há uma identidade de género onipresente e imutável que é completamente independente do sexo biológico, e com essa identidade sendo naturalisticamente predeterminada. Esta é uma suposição científica não comprovada que ignora o facto de que as visões dos adolescentes sobre si mesmos são frequentemente autointerpretações, e uma distinção clara entre tais autointerpretações e aspetos da identidade não pode ser feita com validade suficiente.
É um facto bem conhecido que as autointerpretações de menores frequentemente evoluem ao longo do tempo — uma característica do desenvolvimento infantil e adolescente. Esta, também, é a razão pela qual uma psicoterapia de mente aberta oferecida a esses jovens não deve ser automaticamente rotulada como “terapia de conversão” antiética. Esta psicoterapia de mente aberta visa explorar as razões para os sintomas relacionados ao género como parte de um quadro maior, que pode ter várias origens (parcialmente, também, no contexto de psicopatologias potencialmente acompanhantes até transtornos psiquiátricos concomitantes). Outro argumento contra uma acusação automática de terapia de conversão é que essa expressão implica que o jovem é convertido pela psicoterapia de algo que é imutável, ubiquamente definido e naturalisticamente predeterminado.
Por estas razões, a nova diretriz S2k tem o potencial de prejudicar significativamente crianças e adolescentes vulneráveis com problemas relacionados a género. Muitas das recomendações na diretriz não são baseadas em evidências, são baseadas em terreno instável e podem, portanto, criar muitos danos em menores vulneráveis.
Como um grupo de 15 professores alemães que trabalham na área de psiquiatria infantil e adolescente, psicossomática e psicoterapia, publicamos recentemente uma análise detalhada do rascunho da diretriz de março de 2024, e a Sociedade de Medicina de Género Baseada em Evidências também conduziu um exame completo do rascunho do documento e destacou falhas metodológicas importantes.
O comentário conjunto do grupo de 15 sobre a diretriz contém uma resposta ponto a ponto em 111 páginas para todos os aspetos deste documento em particular, e foi submetido à Sociedade Alemã de Psiquiatria e Psicoterapia Infantil e Adolescente e ao respetivo grupo de desenvolvimento da diretriz. Isso significa que o grupo da diretriz estava ciente dessas falhas, e ainda assim foi tomada a decisão de publicar o documento final, mas insuficientemente ajustado. Em particular, os ajustes feitos não refletem o estado fraco das evidências atuais.
Será difícil defender essas ações no futuro, pois todos os argumentos e críticas estavam disponíveis abertamente. Esperamos que nosso comentário conjunto possa equipar menores vulneráveis e suas famílias com informações importantes, caso se tornem vítimas devido a danos recebidos por intervenções que foram promovidas por meio dessas diretrizes.
Em resumo, clínicos, famílias e jovens afetados por problemas relacionados a género precisam estar cientes de que a nova diretriz alemã tem falhas significativas e inclui recomendações que podem potencialmente levar a danos. Na Alemanha e também internacionalmente, há um debate forte e acalorado sobre como fornecer o melhor suporte para essas crianças e adolescentes vulneráveis.
A nova diretriz em questão não atende aos padrões baseados em evidências necessários para dar suporte adequado aos jovens que enfrentam esses desafios. Um grande número de professores, médicos, psicólogos, psicoterapeutas e outros clínicos na área de psiquiatria infantil e adolescente, psicossomática e psicoterapia e áreas profissionais relacionadas na Alemanha consideram estas diretrizes altamente problemáticas, e muitos provavelmente não as adotarão.
Ainda não é tarde demais para retirar estas diretrizes e revisá-las à luz de evidências médicas reais. A responsabilidade de abordar estas deficiências graves e defender o princípio médico fundamental de “Primeiro, não causar danos” cabe àqueles que desenvolveram e aprovaram esta diretriz muito problemática.
Florian Zepf é professor titular e diretor clínico da Clínica de Psiquiatria Infantil e Adolescente, Psicossomática e Psicoterapia do Hospital Universitário de Jena, Alemanha. Foi membro do grupo de diretrizes S2k de meados de 2020 até novembro de 2022, e saiu por causa das suas preocupações profissionais e éticas sobre o documento emergente. O professor Zepf foi o primeiro autor da crítica do grupo de 15 e de uma revisão sistemática atualizada das evidências para o uso de bloqueadores da puberdade e hormonas do sexo oposto em menores com incongruência de género e disforia de género.
Fonte: Gender Clinic News
Lígia Albuquerque e Castro