Uma composição tendenciosa do painel e um processo apressado representam um risco crítico para a credibilidade das diretrizes da OMS
Perguntamos: Porquê e para quê tanta urgência????
Dos 21 membros do painel, mais de três quartos são ativistas transexuais. Os poucos médicos são especializados em HIV ou são “médicos do género”. Atualmente há uma explosão mundial de adolescentes que desejam mudar de sexo; O plano declarado da OMS para promover hormonas e o “reconhecimento legal do género autoidentificado” prejudicará inúmeros jovens com disforia de género, gays, lésbicas e outras mulheres.
Em 18 de dezembro de 2023, a Organização Profissional Mundial (OMS) anunciou a composição final do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes (GDG), encarregado de desenvolver diretrizes relacionadas à saúde transgénero em 2024, e requeriu comentários públicos.
As diretrizes centrar-se-ão em 5 áreas:
- prestação de cuidados de afirmação de género;
- formação médica;
- políticas de saúde de afirmação de género;
- prestação de cuidados de saúde para pessoas trans e com diversidade de género que sofreram violência interpessoal com base nas suas necessidades, bem como
- legal reconhecimento da identidade de género autodeterminada.
O grupo está programado para se reunir na sede da OMS em Genebra, de 19 a 21 de fevereiro de 2024, para avaliar e interpretar as evidências, formular recomendações de diretrizes e sugerir estratégias de implementação. Dado que os adolescentes e os jovens adultos constituem o maior grupo de indivíduos identificados como transgénero e de mais rápido crescimento, é provável que as diretrizes da OMS se apliquem a este grupo vulnerável como população-alvo.
Existem várias preocupações relacionadas a este anúncio da OMS. Especificamente, incluem uma composição tendenciosa do painel de diretrizes, um período de comentários públicos conduzido de forma inadequada e o processo geral de desenvolvimento de diretrizes apressado. Além disso, a linguagem do anúncio não parece neutra. Afirma o objetivo de “aumentar o acesso e a utilização” de, presumivelmente, intervenções afirmativas de género por parte de “pessoas trans e com diversidade de género”, e declara o objetivo do reconhecimento legal da “identidade de género autodeterminada”. Isto sugere que a decisão de promover a transição de género nas respetivas arenas sociais (médica, política, jurídica) já foi tomada antes mesmo de o grupo se reunir para rever e interpretar as evidências – um passo que deve preceder e informar as recomendações das diretrizes.
Todas estas preocupações colocam esta diretriz da OMS em risco de produzir recomendações tendenciosas e não confiáveis.
Os países com fortes autoridades de saúde pública que demonstraram um compromisso com os princípios da medicina baseada em evidências na área da medicina de género juvenil (por exemplo, Inglaterra, Suécia, Finlândia) provavelmente ignorarão as diretrizes tendenciosas da OMS. No entanto, os países com menos recursos, ou os países onde as autoridades de saúde pública estão apenas a começar a prestar atenção aos debates internacionais, suportarão o peso de enfrentar uma diretriz aprovada pela OMS que pode ter a aparência de uma diretriz baseada em evidências, mas que pode promover intervenções potencialmente não benéficas ou mesmo prejudiciais para jovens com disforia de género.
Por esta razão, os indivíduos e organizações preocupados com a saúde e o bem-estar dos jovens com disforia de género devem prestar muita atenção ao anúncio da OMS e às preocupações significativas que suscita. Detalharemos cada uma dessas preocupações a seguir.
O prazo para comentários públicos é 8 de janeiro de 2024.
Composição tendenciosa do painel de diretrizes
A composição do painel de diretrizes (isto é, os membros do GDG) é crucial para garantir um processo de desenvolvimento de diretrizes metodologicamente apropriado e baseado em evidências. De acordo com o manual de desenvolvimento de diretrizes da OMS, um conflito de interesses (COI) é “um conjunto ou circunstâncias que criam um risco de que o julgamento profissional ou as ações relativas a um interesse primário sejam indevidamente influenciadas por um interesse secundário”. O manual distingue entre dois tipos de COIs, financeiros e não financeiros. Estes últimos são mais relevantes para estas diretrizes. São descritos como “qualquer interesse que possa ser razoavelmente percebido como afetando a objetividade e a independência de um indivíduo enquanto trabalha com a OMS.” É digno de nota que esta é também a definição que a OMS descreve que fornece aos potenciais membros do GDG quando lhes pede que declarem tais conflitos. Há menção especial a um subtipo de COI não financeiro, “conflito de interesses intelectuais”, definido como “atividades académicas que criam o potencial para um apego a um ponto de vista específico que poderia afetar indevidamente o julgamento de um indivíduo sobre uma recomendação específica”.
De acordo com a secção 6.6 do manual, os COIs não financeiros que devem ser identificados e geridos de forma adequada incluem o seguinte:
Infelizmente, mesmo uma análise superficial dos membros do GDG mostra que vários membros do grupo têm CDI significativos em uma, duas ou todas as três áreas: publicação prévia que pode incluir a base de evidências em consideração; declaração pública de opinião ou posicionamento formal relacionado ao assunto; e afiliação a organizações relacionadas ao tema das diretrizes. Além disso, mesmo uma análise superficial dos membros do GDG mostra que muitos têm uma forte tendência intelectual a favor da “afirmação do género”. Mais de 1/3 são membros da WPATH (alguns líderes seniores), que promove abordagens médicas afirmativas de género. Além disso, vários expressaram opiniões fortes (em ambientes de investigação e jurídicos) de que uma identidade transgénero tem uma base biológica imutável; afirmou que as intervenções de afirmação do género são sempre seguras e eficazes e nunca prejudiciais; e alternativas não invasivas estigmatizadas, como a psicoterapia exploratória, como “terapia de conversão”.
Abaixo estão algumas citações dos membros do grupo GDG que demonstram a direção e a força das opiniões de vários membros do grupo GDG:
“A pesquisa indica que fatores biológicos e genéticos imutáveis influenciam a identidade de género de uma pessoa… [é] errado sugerir que a identidade de género de uma pessoa trans é… menos intrínseca ou menos importante do que o sexo atribuído no nascimento, ou que permanece em contraste com a ‘realidade biológica’” Posição expressa em 2019 em um ambiente jurídico pelo membro do GDG Walter Bockting, ex-presidente da WPATH supervisionando o lançamento de “Standards of Care 7” da WPATH e ex-editor do jornal oficial da WPATH.
“Os efeitos colaterais reais dos cuidados médicos de afirmação de género, para aqueles que podem acessá-los, incluem uma qualidade de vida significativamente melhorada, resultados significativamente melhores de saúde e bem-estar, uma diminuição dramática da angústia, depressão e ansiedade e um aumento substancial da euforia de género e alegria trans… Não corremos risco de ser prejudicados ao afirmar o nosso género.” Posição expressa em 2022 por Teddy Cook, vice-presidente da AUSPATH em entrevista à comunicação social.
“A chamada “terapia exploratória de género” é essencialmente indistinguível das práticas de conversão. Passe a palavra adiante.” Posição expressa em um Tweet em 2023 por Florence Ashley, uma professora canadense de direito transfeminino promovendo a sua publicação.
É digno de nota que as posições acima não são apoiadas por evidências e, como tal, representam opiniões e não factos. Por exemplo, a visão de que a exploração da angústia de género de uma pessoa é uma “terapia de conversão” está em desacordo com as atuais recomendações das autoridades de saúde da Suécia, da Finlândia e da Inglaterra de que as intervenções psicossociais não invasivas devem ser a primeira linha de tratamento.para jovens disfóricos de género. Além disso, nenhuma revisão sistemática de evidências de qualidade e nenhum estudo de qualidade a longo prazo foram capazes de identificar benefícios credíveis da transição de género para a saúde mental ou física. Além disso, nenhum estudo até à data foi capaz de identificar um fator biológico imutável que conduza a uma identidade transgénero – um facto reconhecido pela declaração científica da Endocrine Society sobre sexo e identidade de género.
Além disso, a composição do grupo é desequilibrada: há uma ausência acentuada de indivíduos que acreditam que a relação dano-benefício da transição de género é desfavorável para muitos dos jovens que atualmente desejam passar pela transição de género. Esta visão é agora expressa não apenas por um número crescente de pessoas que destransicionaram (um estudo estima uma taxa de descontinuação médica de 30% dentro de 4 anos após o início dos hormonas), mas também por uma série de autoridades progressistas de saúde pública e profissionais que participaram nas viradas em direção cautela na Suécia, Finlândia, Inglaterra, Noruega, Dinamarca, França e outros países.
Esta composição tendenciosa do painel, onde a maioria do grupo GDG expressou opiniões fortes e unilaterais sobre o assunto, parece estar em contradição com as próprias políticas de gestão de conflitos de interesses da OMS. O manual da OMS para o desenvolvimento de diretrizes dedica um capítulo inteiro à questão da gestão de conflitos de interesses (COI), que afirma que “a gestão de conflitos de interesses é essencial para o desenvolvimento de recomendações imparciais e credíveis”.
A razão pela qual a gestão do COI é tão crítica é porque o painel de diretrizes (GDG) é responsável por todos os aspetos críticos do desenvolvimento das diretrizes, cada um dos quais requer julgamento subjetivo. De acordo com o manual da OMS, o painel de orientações (GDG) desempenha o seguinte papel:
Muitas das tarefas descritas acima exigem a realização de julgamentos de valor. Por exemplo, o painel de orientações deve decidir quais os resultados que são críticos e importantes; determinar se a magnitude dos benefícios e danos nesses resultados é importante; e determinar como equilibrar benefícios e danos.
Dado que os painéis fazem tantos juízos de valor ao desenvolverem recomendações, a gestão de conflitos de interesses (COI) é crucial. O manual da OMS descreve um processo de gestão de COI para os membros do GDG. O processo começa com a recolha e declaração e, se existir um COI relevante e significativo, que possa resultar num elevado risco de parcialidade ou diminuição da credibilidade, o membro do GDG não é nomeado. Se o COI existir, mas não se esperar que resulte num elevado risco de parcialidade ou diminuição da credibilidade, o COI é gerido restringindo a participação (Figura 6.1 do manual).
Além da falta de diversidade de pontos de vista, a composição do GDD carece notavelmente de metodologistas qualificados na síntese de evidências e no desenvolvimento de diretrizes.
As fortes opiniões pró-transição defendidas pelos membros do GDG, uma ausência acentuada de quaisquer indivíduos ou profissionais que estejam preocupados com o perfil desfavorável de danos e benefícios da transição de género dos jovens, e uma falta de conhecimentos metodológicos independentes entre o atual painel de diretrizes (GDG) os membros colocam as eventuais recomendações das diretrizes em alto risco de parcialidade e diminuem seriamente a credibilidade das recomendações.
Consulta pública tratada de forma inadequada
O prazo para comentários públicos (anunciado em 18 de dezembro, durante os feriados de Natal e Ano Novo, com prazo para comentários em 8 de janeiro) é muito curto para que indivíduos, organizações e outras partes interessadas, tomem nota do anúncio, envolver-se com a composição do painel e comentá-la. É digno de nota que quando o anúncio original deste esforço foi feito no início deste ano (que continha apenas uma lista parcial dos membros do GDG), também ocorreu durante um período comum de férias de verão e forneceu um escasso período de comentários de 2 semanas e uma lista de painel incompleta.
Além disso, o facto de a OMS já ter anunciado a data de 19 a 21 de fevereiro de 2024, data para a reunião do grupo em Genebra para fazer as suas recomendações, sugere que a OMS não está a antecipar quaisquer alterações significativas na composição do painel em resposta à consulta pública.
Um processo extraordinariamente apressado para criar uma diretriz fundamental
O desenvolvimento de diretrizes é um processo moroso em qualquer organização – e especialmente na OMS. Envolve muitas etapas, desde a formação do painel, encomendando a síntese de evidências a grupos independentes, através de um processo de solicitação de propostas complexo e demorado, até o envolvimento de metodologistas independentes para apoiar o desenvolvimento da diretriz.
O facto de a composição completa do GDG ter sido anunciada pela primeira vez em 18 de dezembro de 2023 (o anúncio anterior de junho de 2023 listava apenas 2/3 dos membros do painel), e a reunião do grupo para fazer recomendações já estar agendada para fevereiro de 2024, sinaliza uma velocidade de desenvolvimento de diretrizes extremamente rápida e até sem precedentes. O amplo âmbito das diretrizes – abrangendo considerações médicas, políticas e jurídicas – torna ainda menos plausível que um processo apressado possa garantir que os preconceitos nas recomendações finais sejam minimizados, para que as recomendações possam ser vistas como credíveis.
Recomendações SEGM (Society for Evidence Based Gender Medicine)
Dados os problemas profundos acima mencionados, é aconselhável que a OMS faça uma pausa no processo (incluindo o adiamento da reunião de fevereiro de 2024 em Genebra) e volte ao início. A SEGM tem as seguintes recomendações:
- A OMS deve garantir que o painel de orientações (GDG) represente adequadamente a diversidade de pontos de vista sobre esta questão complexa. Existe uma clara divergência nas abordagens à gestão da disforia de género no que diz respeito à prestação de intervenções hormonais aos jovens, que se tornou muito mais evidente nos últimos 36 meses. As abordagens atuais variam desde “afirmativas de género” (fornecer a todos os jovens que desejam modificações corporais, todas as tecnologias médicas disponíveis para proporcionar as mudanças físicas desejadas), até psicoterapia liderada com intervenções médicas apenas como último recurso para uma população estritamente definida de jovens, até moratórias até que a investigação clínica possa demonstrar a segurança e eficácia de qualquer intervenção. A composição do GDG deve representar esta diversidade de pontos de vista.
Além disso, as diretrizes médicas devem abordar o fenómeno crescente da destransição – um grupo vulnerável de pacientes para os quais nenhuma organização criou quaisquer diretrizes de prática clínica. Por esse motivo, os destransicionistas e os profissionais que trabalham com este grupo de pacientes devem estar representados.
Quando devidamente representadas, a divergência de pontos de vista e os pontos fortes de muitas das opiniões, tornarão difícil ou impossível alcançar um consenso sobre o equilíbrio entre as consequências desejáveis e indesejáveis quando se comparam as diferentes opções de gestão destes indivíduos, o que é crucial para o desenvolvimento de cada recomendação. Por esta razão, é fortemente recomendado que a OMS contrate um metodologista independente para liderar este processo de desenvolvimento de diretrizes, assegurando o papel fundamental do metodologista em cada fase, orientando a síntese e avaliação de evidências, assegurando que nenhum valor e preferência de um único grupo influencie indevidamente os danos-benefícios proporção e preparação das recomendações finais.
- A OMS deve assegurar que os conflitos de interesses sejam devidamente geridos. Dado o desafio dos membros do GDG; relatando de forma completa e precisa os seus conflitos de interesses (especialmente aqueles na categoria “intelectual”), a OMS deveria utilizar uma estratégia bem conhecida para contornar este problema, nomeando um comité diretor para procurar informações sobre os potenciais membros (uma pesquisa em websites relevantes ou perfis académicos) para determinar se pode haver algo que eles não declararam. O comité diretor deverá então avaliar a gravidade de quaisquer COI e desenvolver uma estratégia de mitigação.
Dado que a avaliação é subjetiva, é importante que os membros do comité diretivo sejam independentes e não tenham assumido um ponto de vista sobre este assunto controverso. Um período alargado de consulta pública garantirá que os membros do público possam identificar e assinalar quaisquer preocupações, para que todos os COI sejam mitigados.
- A OMS deve assegurar relatórios transparentes sobre o processo de desenvolvimento de diretrizes. O Comité Diretivo e o Comité de Revisão das Diretrizes da OMS devem garantir uma comunicação transparente relacionada com todas as fases principais do processo de desenvolvimento das diretrizes. Em particular, além de aderir aos mais elevados padrões metodológicos ao decidir sobre a força das recomendações, a OMS deve especificar os juízos de valor feitos durante a interpretação das evidências e o desenvolvimento das recomendações.
Os julgamentos de valor tornam-se especialmente importantes quando o conjunto de evidências é de muito baixa e baixa certeza – como foi constatado por todas as revisões sistemáticas de qualidade de evidências para tratamentos de disforia de género até ao momento. Tal como acontece com qualquer tema controverso, a diretriz deve relatar de forma explícita e transparente quais valores são priorizados e por que essas prioridades são apropriadas; quais limites o GDD utilizou para determinar a magnitude dos efeitos (e onde essas medidas foram obtidas) e por que alguns fatores que afetam a recomendação recebem mais peso do que outros.
A SEGM espera enviar este feedback à OMS antes do prazo estabelecido, em 8 de janeiro de 2024.
Informação suplementar
- Anúncio atual com composição completa do GDG (18 de dezembro de 2023)
- Anúncio original da intenção da OMS de produzir diretrizes para transgéneros, com uma lista parcial dos membros do GDG (28 de junho de 2023)
- https://www.who.int/news/item/28-06-2023-who-announces-the-development-of-the-guideline-on-the-health-of-trans-and-gender-diverse- pessoas
- Participantes do painel https://cdn.who.int/media/docs/default-source/hq-hiv-hepatitis-and-stis-library/biographies_tgd-gdg_proposed_members_2023.pdf?sfvrsn=8edb4fcf_3
- Grupos da OMS que patrocinam as diretrizes para transgéneros:
- Departamentos de Género, Direitos e Equidade – Diversidade, Equidade e Inclusão (GRE-DEI);
- VIH Global;
- Programas de Hepatite e Infeções Sexualmente Transmissíveis (HHS)
- Saúde Sexual e Reprodutiva e Pesquisa (SSR)
- Link para o livro de desenvolvimento de diretrizes da OMS:
Texto adaptado do Gender Clinic
Lígia Albuquerque e Castro (associada)